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胃再建術後のERCP~ダブルバルーン内視鏡ERCP~

今日はダブルバルーン内視鏡を用いたERCP手技についての論文から,DBEのERCPのコツについて書きます.(endoscopy Vol55(1)Jan.2013などより)

概要

術後再建腸管症例・Billrotu-Ⅱ法・Roux-en-Y再建例に対するERCPは,吻合部からの距離・屈曲・癒着などのため従来のスコープでは乳頭への到達が困難であった.

胃術後再建

近頃,ダブルバルーン内視鏡(DBE)の術後再建症例に対するERCPに関する有用性が示されている.

・乳頭への到達率は97-100%
・胆管深部挿管成功率は67-98%
・乳頭到達時間の平均は48min
・処置成功例の平均手技時間は128minとの報告がある.

※合併症は多数例の検討において穿孔などが5%に認められた.
・スコープはEI-530B(有効長1520mm,鉗子口径2.8mm)が最適(ERCP処置具が届く)
・全身状態不良例,ラテックスアレルギーには注意が必要

挿入手技について

Billrotu-Ⅱ法

・従来前方斜視鏡の報告が多かった.輸入脚は通常吻合部を超えて左上方に存在するため吻合部のスコープ挿入は困難である.
・DBEによる挿入は比較的容易・安全であるが,輸入脚が長い症例やBraun吻合を有する症例では難渋する場合がある.

Roux-en-Y法

・Y脚への挿入は角度が急峻な場合,スコープ先端にトルクが伝わりにくく難渋することが多い.術後腸管であるため,強い抵抗を感じたら無理な挿入は避ける.

※挿入困難な場合で輸出脚に挿入した場合はいずれも点墨を行う.

胆管への挿管

Billrotu-Ⅱ法・Roux-en-Y法

・乳頭に到達すると画面の左側・上方に認めることが多く,通常のERCPの場合と比べて上下逆.
・挿管を行う際には5時方向を意識して,ストレートタイプのカニューレを用いるのが効果的.
・DBEはカテーテルが7時方向から出る→可能であれば乳頭を6時方向にもってくることで通常通りの方向性で11時を狙えば胆管挿管が可能.例1(この場合ループ解除・バルーンでの腸管把持が必要)
・挿管困難な場合は親水性ガイドワイアー(Radifocus)やSwing Tipカテーテルが効果的.

img001

胆管空腸吻合術後

・膵・胆管合流異常術後,膵頭十二指腸術後,肝移植後などの症例で胆管空腸吻合術が施行されている場合は胆汁の流出を参考に吻合部を確認する.※吻合部が潰瘍状となっている場合もある.
・スコープからの送気がpneumobilliaとして透視で見える情報を参考にする.
・胆管の方向は腸管の走行軸の接線方向であることが多く,ストレート型のカニューレで挿管した場合多くは左肝管に挿入される.右を狙う場合はSwing Tipカテーテルなどを用いる.

乳頭処置

・スコープ操作で胆管が11時方向に走行する位置に主乳頭を移動させることができればsphincterotome(Boston製,カニューレ先端が回転可能)などでESTを施行する.
・適切な方向にブレードが向かない場合は一旦7Frプラスティックステントを挿入し,胆管の走行を意識しながらステントに沿って針状メスで切開する.

img002

・ESTが困難な場合は内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)を施行する.胆管径に応じて4-10mm径のバルーンを選択.

※胆管径より太いバルーンを使用せず,胆管軸とバルーン軸を合わせることで穿孔や術後膵炎を回避できる.
・吻合部狭窄についてはEPBDと同様に4.6.8mmの胆道拡張用バルーンを使用し,狭窄部を拡張する.ノッチが消失するまで徐々に加圧し,消失後に2-3分間拡張する.
○砕石・排石術
・DBEは鉗子口が2.8mmのため,シース径が7Frのゼメックスクラッシャーカテーテルを使用する.

胆道ドレナージおよびステント挿入

・ENBDを行う場合は7Frまで挿入可能であるが,α・逆α型は逸脱が多い.ストレート型を使用.
・プラスティックステントも7Frタイプは挿入可能.
・デリバリーシステムの長さが不十分なため,Fleximaの場合は予めフラップカバーを取り除いておく,Geenenの場合カテーテルをプッシャーとして使うなどの工夫が必要である.
・メタリックステントはデリバリーシステムが7Frのuncovered stentを使用することが可能.

以上です.
やはり6時方向に乳頭を持ってきた方がやり易い印象がありますね!B-Ⅱ法などの時は色素散布で輸入脚,輸出脚を判断する方法も有用だと思います.

ERCP手技については↓の本が面白いです(・∀・)

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ryo

ryo

6年目消化器・内視鏡医師です。 日々の経験や症例を紹介しながら役に立った書籍や論文を紹介していこうと思っています。 まだまだ若輩者ですので色々とアドバイスなど頂ければありがたいです。 また私の好きな小説や趣味の世界についても紹介しようと思っていますので、こちらも気が向いたら立ち寄って下さい。

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